Anamnesi · Human Balance

La tua scheda anamnestica

Compila con calma tutti i campi: ci vogliono circa 10 minuti. I tuoi dati arrivano in modo sicuro allo staff di Human Balance e vengono usati solo per costruire il tuo percorso personalizzato.

Anagrafica cliente

Nome e cognome *

Indirizzo *

Data di nascita *

Nato/a a *

Codice fiscale *

Numero di telefono *

Indirizzo e-mail *

Analisi cliente

Altezza (metri, es. 1.78) *

Peso (kg) *

Per le circonferenze, misura con un metro da sarta nei punti indicati.

Circonferenza petto (cm) *

Circonferenza vita (cm) *

Circonferenza fianchi (cm) *

Circonferenza cosce (cm) *

Circonferenza braccia (cm) *

Precedenti sport praticati in ordine cronologico (minimo 3 mesi) *

Professione e descrizione breve delle mansioni svolte *

Livello di attività fisica giornaliera (quanti passi fai al giorno e quante ore stai seduto/a) *

Pratichi attività fisica? *

Sì No

Se sì, quale?

Giorni di allenamento settimanali (attuali) *

Giorni settimanali disponibili per il programma *

Quali giorni ti alleneresti e a che ora? *

Tempo massimo disponibile per ogni seduta *

Hai mai effettuato: squat, stacco da terra, panca piana, military press, rematore? *

Che tipo di esperienze pregresse hai in palestra? *

Obiettivi a breve termine? *

Obiettivi a lungo termine? *

Salute e infortuni

Fumi? *

Sì No

Fai consumo sistematico di alcolici? *

Sì No

Hai il diabete? *

Sì No

Hai l'asma? *

Sì No

Hai problemi di tiroide? *

Sì No

Hai (o hai avuto) problemi cardiaci? *

Sì No

Se sì, quali?

Hai altre patologie da segnalare? *

Sì No

Se sì, quali?

Hai problemi muscolari? *

Sì No

Se sì, quali?

Hai problemi alle ginocchia? *

Sì No

Se sì, quali?

Foto di eventuali referti — ginocchia (facoltativo)

Hai problemi alle spalle? *

Sì No

Se sì, quali?

Foto di eventuali referti — spalle (facoltativo)

Conosci la tua pressione arteriosa? Se sì, indicala *

Hai problemi alla schiena? *

Sì No

Se sì, quali?

Foto di eventuali referti — schiena (facoltativo)

Hai effettuato interventi chirurgici o altro? *

Sì No

Se sì, quali?

Utilizzi farmaci regolarmente? *

Sì No

Se sì, quali?

Analisi nutrizionale

Hai problemi di intolleranze alimentari? *

Ci sono alimenti che ti causano gonfiore, meteorismo, mal di stomaco, diarrea? Se sì, quali? *

Utilizzi integratori alimentari? *

Sì No

Se sì, quali e in che dosaggi?

Quali sono le zone del corpo in cui tendi ad accumulare grasso? *

Quali sono le zone del corpo in cui dimagrisci più velocemente quando mangi meno? *

In adolescenza eri magra/o o no? *

Qual è il peso minimo e massimo raggiunto post sviluppo? *

Analisi alimentazione attuale

Descrivi i cibi e le quantità di una o più tue giornate tipo, includendo colazione, spuntini, pranzo e cena *

Quali sono i condimenti che usi di più? *

Quanta acqua bevi al giorno? *

Sai contare i macronutrienti? *

Sì No

Se sì, quali sono i tuoi livelli attuali?

Da quanto tempo mangi con questo stile alimentare? *

Prima come mangiavi? Descrivi le differenze sostanziali dello stile attuale e gli effetti sul tuo fisico e peso corporeo *

Extra

Descrivi le prime tre cose che ti vengono in mente del tuo carattere *

A che ora ti alleni di solito? *

Brevemente, com'è organizzata la tua giornata? *

Foto cliente

Foto in intimo, a corpo intero, in un ambiente riservato. Vengono usate solo dallo staff Human Balance per valutare postura e composizione corporea e inviate in modo sicuro via email.

Foto frontale full body *

Foto posteriore full body *

Foto vista laterale destra full body *

Foto vista laterale sinistra full body *

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Salute e infortuni

Analisi nutrizionale

Analisi alimentazione attuale

Extra

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Consenso al trattamento dei dati